LES TROUBLES BIPOLAIRES

Sujet: LES TROUBLES BIPOLAIRES Dim 06 Déc 2020, 1:59 am

La terminologie «troubles bi-polaires» correspond à ce qui était autrefois présenté comme psychose maniaco-dépressive. Cette pathologie mentale grave affecte des millions de personnes. Plus de 12 % de la population mondiale serait concernée.

Un trouble bipolaire (anciennement maladie ou psychose maniaco-dépressive) est en psychiatrie un « trouble de l'humeur » caractérisé par une succession d’épisodes maniaques (ou hypomaniaques) et dépressifs.

Cette appellation de l'Association américaine de psychiatrie, qui figure officiellement depuis 1980 dans la troisième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, a été adoptée en 1992 par la Classification internationale des maladies de l'OMS qui utilise la catégorie « trouble affectif bipolaire » pour en distinguer différents types.

L’interaction de facteurs biologiques, génétiques et environnementaux peut expliquer l’apparition d’un trouble bipolaire. Les symptômes peuvent être plus ou moins graves et traités de diverses façons, mais il peut s'écouler plusieurs années avant que le diagnostic soit correctement établi. La prévalence des troubles bipolaires est estimée à environ 1 à 2 % de la population, en Europe, Asie et Amérique. Ils touchent autant les femmes que les hommes et sont associés à un risque élevé de suicide.

Depuis 2015, le 30 mars est la journée mondiale des troubles bipolaires.

Histoire de la maladie maniaco-dépressive

Hippocrate est considéré comme le premier médecin à décrire cliniquement la mélancolie ou dépression1,2.
Antiquité : manie (folie) et mélancolie
Les origines du trouble bipolaire remontent à l’Antiquité. Les historiens de la psychiatrie attribuent généralement à Arétée de Cappadoce ((ier siècle ou iie siècle a.p. J.C) les premières descriptions chez un même patient d'une succession de mélancolie et de manie3. Il utilise le mot « manie » pour décrire les patients « qui rient, qui chantent, dansent nuit et jour, qui se montrent en public et marchent la tête couronnée de fleurs, comme s’ils revenaient vainqueurs de quelques jeux » ; il avait remarqué que, par la suite, ces gens changeaient d’humeur pour devenir « languissants, tristes, taciturnes »[réf. souhaitée]. Les relations entre la créativité, la mélancolie ou les périodes d’hypomanie (état d’enthousiasme) sont connues depuis cette époque. Aristote se posait quant à lui la question de la concomitance constatée entre le génie (la créativité) et la mélancolie voire la folie3.

Jusqu'au début du xxe siècle : de la folie à la psychose ou maladie maniaco-dépressive
Article détaillé : Emil Kraepelin # Les psychoses maniaco-dépressives.

Dans son Traité de psychiatrie (1889), E. Kraepelin utilise le terme de psychose; il distingue les « psychoses maniaco-dépressives » et les démences précoces.
Théophile Bonet fait le lien entre les deux humeurs extrêmes en 1686 et forgea l’expression latine manico-melancolicus. L’alternance manie-dépression est également rapportée par Th. Willis (1622-1675)[réf. nécessaire]. Jules Baillarger, en 1854, décrit la folie à double forme qui se caractérise par « deux périodes régulières, l’une de dépression et l’autre d’excitation » ; simultanément Jean-Pierre Falret (1794-1870) publie un article consacré à la folie circulaire4. En 1889 Kraepelin, dans la sixième édition de son traité de psychiatrie, forge l'expression « maladie (folie) maniaco-dépressive » faisant la synthèse de travaux antérieurs5,4. Au début du xxe siècle, les médecins Gaston Deny et Paul Camus, reprenant les travaux de Kraepelin, introduisent le terme « psychose maniaco-dépressive », lequel sera contesté à partir de 19576, pour distinguer les troubles bipolaires des troubles unipolaires (dépression seule)5.

En 1915, Kraepelin publie un système de classification de la manie et de la dépression fondé sur les symptômes. Il distingue 18 types évolutifs de folie maniaco-dépressive[réf. nécessaire], dont les formes unipolaires et bipolaires, sans les opposer pour autant. Ultérieurement, Karl Kleist (en) et Karl Leonhard subdivisent les formes unipolaires (dépressives) et formes bipolaires4. Cette conception dichotomique du trouble est rejointe par Perris, Angst4 et Winokur.

Kraepelin note, dans les années 1920, que les épisodes de manie sont rares avant la puberté7.

Folie maniaco-dépressive et psychanalyse
Au temps de Freud, les maladies mentales, encore en voie de classification, étaient soignées dans des « asiles », qui deviendront les futurs hôpitaux psychiatriques : les crises de mélancolie ou de manie présentées par certains patients seront rassemblées à partir du milieu du xixe siècle dans « une seule entité, la folie maniaco-dépressive ou "circulaire" »8.

D'après un ouvrage collectif récent (2014) d'un neuropsychiatre et de psychiatres sur Les troubles bipolaires, il est écrit que Freud a relativement peu traité la maladie maniaco-dépressive dans son œuvre, les premiers travaux psychanalytiques notables sur le sujet étant dus à Karl Abraham4. Ce dernier avait certes une formation de psychiatrie, à la différence de Freud8. Vassilis Kapsambelis relève toutefois que « la situation de la psychose maniaco-dépressive, encore plus que celle des autres psychoses, reste remarquablement attachée, dans la pensée de S. Freud, aux pathologies liées au narcissisme », et après l’introduction du narcissisme en 1914, « la psychose maniaco-dépressive fait partie, avec les autres états psychotiques, des « psychonévroses narcissiques » »8. Aux yeux de Kapsambelis, les travaux de Karl Abraham, de Sigmund Freud et de Melanie Klein signifient « une introduction indispensable à une compréhension métapsychologique des troubles de l’humeur. Ceux-ci ne sont pas que « thymiques », mais correspondent à une véritable « façon d’être » globale de la personnalité »8.

Le seul changement de terme qui remplaçait « psychose maniaco-dépressive » par « trouble bipolaire » a pu faire l'objet d'une controverse9. En effet, contrairement à certains autres psychiatres et psychologues de la filière psychodynamique10, le DSM-III psychiatrique ne prend pas en compte les termes psychanalytiques comme « psychose » qui a une acception variable selon l'école de pensée. Élisabeth Roudinesco et Michel Plon écrivent: « Comme la notion de schizophrénie, celle de psychose maniaco-dépressive a été évacuée de la nouvelle classification comportementaliste du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM, III et IV) adoptée par l'American Psychiatric Association (APA), à partir de 1968, pour être remplacée par celle de trouble bipolaire »11.

Définition psychiatrique actuelle
En psychiatrie, le terme « trouble bipolaire » est destiné à remplacer l'appellation de « maladie maniaco-dépressive »12. La troisième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de 1980, fait apparaître officiellement le terme, et elle est en rupture avec les classifications habituelles, abandonnant notamment la dichotomie psychose-névrose13.

En raison du remplacement de l'appellation précédente en tant que « psychose maniaco-dépressive »12 (PMD) ou « maladie maniaco-dépressive » (MMD), l'emploi du concept de « bipolarité » est issu de la reformulation, officialisée par le DSM-III, d'un grand nombre de termes descriptifs de troubles mentaux9.

Le diagnostic psychiatrique des troubles bipolaires décrit une catégorie de troubles de l’humeur définie par la fluctuation de l’humeur, alternant entre des périodes d'élévation de l'humeur ou d'irritabilité (manie ou dans sa forme moins sévère d'hypomanie), des périodes de dépression et des périodes d'humeur normale et stable (euthymie ou normothymie)14,15.

La cause n'est pas clairement déterminée. Elle associe à la fois des facteurs de vulnérabilité génétique et des facteurs environnementaux12. Le traitement des troubles bipolaires repose sur une aide psychologique adaptée au patient et des médicaments psychotropes associés parfois à des antipsychotiques12.

La prévalence des troubles bipolaires est estimée à environ 1 à 2 % de la population, en Europe, Asie et Amérique12,16.

Troubles unipolaires
L'abandon du terme « psychose maniaco-dépressive » au profit de l'expression troubles bipolaires, a fait distinguer deux sortes de dépressions : les dépressions bipolaires dans lesquelles les phases dépressives alternent avec des phases de manie, et les dépressions unipolaires qui ne comportent qu'une succession de phases dépressives17 ; ces deux types de dépressions ne peuvent pas être différenciés par les symptômes qui sont identiques ; toutefois, on observe que les dépressions bipolaires peuvent commencer beaucoup plus jeune (12–15 ans) et ne réagissent pas aux antidépresseurs, tandis que les dépressions unipolaires commencent plus tard (18–30 ans) et ne réagissent pas ou peu aux thymorégulateurs.

On parle aussi de manies unipolaires pour les manies qui ne sont pas associées à des phases dépressives.

Troubles bipolaires
Signes et symptômes

Représentation graphique des variations de l'humeur dans le trouble bipolaire et la cyclothymie
Lorsque les fluctuations d’humeur dépassent en intensité ou en durée celles de l’humeur normale et qu’elles entraînent des altérations du fonctionnement ou une souffrance, on parle de trouble de l'humeur. Les individus bipolaires connaissent des périodes où leur humeur est excessivement « haute » : il est question d’hypomanie (« hypo- » signifie « moins que » ou « sous ») si l’élévation de l’humeur est relativement modérée (sans délire, hallucination, ni nécessité d'hospitaliser le patient18) et d’un état maniaque si elle est très importante19 ; et des périodes durant lesquelles leur humeur est particulièrement basse, il est alors question d’état dépressif modéré ou sévère20.

Ces périodes successives sont dénommées « épisodes » et deux types d'épisodes caractéristiques sont la manie (période d'excitation) et la dépression (période d'abattement)21 ; le terme « bipolaire » renvoie à ces épisodes de manie (ou hypomanie) et de dépression, qui sont les deux extrêmes (pôles) entre lesquels l’humeur oscille14. Entre ces épisodes, les patients vivent des phases intercritiques d'une durée variable20. Les épisodes peuvent dans certains cas présenter un rythme saisonnier (en général un épisode dépressif démarrant à l'automne ou en hiver et guérissant au printemps)12.

Les troubles bipolaires se caractérisent ainsi chez la personne touchée par un vécu intense et persistant dans le temps de certains états affectifs comme la colère, la tristesse ou la joie accompagnés d'une certaine difficulté pour les maîtriser, et de différents symptômes. La fréquence, la durée et l’intensité de ces émotions peuvent varier selon la personne et affecter sa manière de penser et d’agir selon des modes différents. La personne atteinte peut ainsi avoir de la difficulté à remplir ses obligations professionnelles, familiales et sociales15.

Les individus atteints de trouble bipolaire montrent des symptômes qui peuvent aussi être parfois confondus avec ceux de la schizophrénie22, de la dépression ou du trouble de la personnalité borderline, entre autres.

La période entre la fin de l’adolescence et le début de l’âge adulte est une période clé dans le déclenchement du trouble bipolaire. Il est estimé que celui-ci débute souvent avant 30 ans, et que l'âge moyen d'apparition des premiers symptômes est 25 ans23,24, sachant que le diagnostic et la prise en charge peuvent prendre un certain temps25 sur plusieurs années26.

Épisodes dépressifs
Les signes et symptômes de la phase dépressive du trouble bipolaire comprennent des sentiments persistants de tristesse, d'anxiété, de culpabilité, de colère, d'isolement ou de désespoir ; des troubles du sommeil et de l'appétit ; de la fatigue et des pertes d'intérêt dans les activités ; problèmes de concentration ; solitude, haine envers soi, apathie ou indifférence ; dépersonnalisation ; timidité ; agressivité, souffrance chronique avec ou sans cause apparente ; manque de motivation et incapacité à ressentir du plaisir (anhédonie)12; et idées suicidaires morbides27. Dans certains cas sévères, l'individu peut présenter un délire ou, plus rarement, des hallucinations28. Un épisode dépressif majeur peut persévérer au-delà de six mois s'il n’est pas traité29.

Épisodes maniaques
La manie est caractérisée par un état dans lequel l'individu présente une humeur élevée ou irritable qui peut être euphorique et qui dure au moins une semaine (moins si une hospitalisation est requise)30. Des délires, comme chez les individus schizophrènes, peuvent être diagnostiqués et peuvent être de différents types (par exemple sur le thème du complot ou dans le registre mystique, le délire de grandeur est cependant plus fréquent). En phase de manie, l'individu peut faire des gestes dangereux pour lui, en particulier des conduites impulsives (désinhibition), tels que des rapports sexuels non protégés ou l'utilisation de stupéfiants ou d'alcool.

Épisodes hypomaniaques
L'hypomanie, est une forme atténuée de manie, qui n'est pas accompagnée d'éléments psychotiques tels que délire ou hallucination18. Lors d’une phase d’hypomanie, les idées s’accélèrent, l'individu ne ressent plus la fatigue ni l’envie de dormir, a tendance à être euphorique, à avoir davantage d’idées, fait des projets, parfois très ambitieux voire irréalistes. Ces phases peuvent varier entre plusieurs heures, et quelques jours consécutifs. Dans certains cas, le sujet peut avoir des pensées mégalomaniaques, et une désinhibition sociale et parfois sexuelle. Les épisodes d'hypomanie sont fréquents dans le trouble bipolaire de type 1, mais ne sont pas nécessaires pour le diagnostic31.

Épisodes Mixtes
Un épisode mixte est un épisode retrouvant des caractéristiques communes à la manie/hypomanie et à la dépression20.

Périodes intercritiques
Les périodes intercritiques ou euthymique ou normothymique, anciennement dénommées intervalles libres sont les périodes entre les épisodes maniaques, hypomaniaques, mixtes ou dépressifs du trouble bipolaire32. Les patients présentent des symptômes résiduels ou subsyndromaux durant les périodes intercritiques33. Ils présentent également des symptômes en relations avec les maladies comorbides (psychiatriques et somatiques), les prodromes, les caractéristiques tempéramentales, et les effets secondaires des médicaments34.

Symptômes associés
Un des aspects dramatiques de ce trouble de l'humeur est que, lors de la phase maniaque, l'individu peut se discréditer gravement sur le plan social et professionnel. Une fois la phase de manie passée, lorsqu'il se rend compte de la manière dont il agit, l'individu est souvent accablé ; cela s'ajoute à son sentiment de dépression. Cependant, les troubles peuvent se manifester par de graves troubles du jugement, ainsi altéré ; des biais cognitifs, ou « artefacts cognitifs », peuvent se faire jour, notamment un sentiment de persécution associé à un sentiment de toute-puissance. Dans ces moments, il est important que l'individu atteint de trouble bipolaire ne reste pas seul. Le désespoir peut être intense, le risque de suicide est très fort35, l'individu se dévalorise et se juge nul, inutile, éprouve un immense sentiment de honte.

Approximativement 40 à 60% des patients atteints de trouble bipolaire présentent des symptômes de dysfonctions neurocognitives, en période euthymique également (intercritique)36. Certains de ces déficits cognitifs apparaissent comme présents au début de la maladie, mais aussi dans les stades pré-morbides, avant la déclaration de la maladie. Les domaines les plus touchés sont l'attention, l'apprentissage verbal, la mémoire et les fonctions exécutives. L’intelligence pré-morbide ne semble pas affectée. Les troubles neurocognitifs apparaissent plus notables durant les phases critiques. Les apparentés de patients bipolaires peuvent présenter des troubles neurocognitifs légers. Depuis 2007, il ressort qu'un déficit dans le domaine de la cognition sociale persiste dans les périodes de rémissions36,37.

Certains patients atteints de trouble bipolaire peuvent éprouver des problèmes moteurs pendant leurs épisodes. Ces problèmes touchent jusqu’à 25 % des patients déprimés et jusqu’à 28 % des patients qui traversent un épisode mixte ou maniaque38. Ces problèmes moteurs sont appelés « symptômes catatoniques » ou plus simplement catatonie. Ces symptômes varient et peuvent comprendre une agitation extrême, ou au contraire, un ralentissement des mouvements. Parfois, le patient fait des mouvements ou adopte des postures inusités. Il est soit impossible à ralentir, soit impassible au point de refuser d’ouvrir la bouche pour manger, boire ou parler. Sa santé physique est alors gravement menacée. Dans la plupart des cas, un traitement permet d’éliminer les symptômes catatoniques39.

Le trouble bipolaire est le trouble psychiatrique avec le plus haut risque de suicide à long terme - de l’ordre de 15 % sur la vie entière, soit trente à soixante fois plus que la population générale40. Ce risque fait avant tout suite à la présence d’épisodes dépressifs mixtes ou à la fréquence élevée de comorbidité, comme les troubles anxieux ou l'alcoolodépendance41.

Diagnostic et diagnostic différentiel
Le trouble bipolaire peut s’exprimer différemment et ne pas être reconnu d’emblée. Cette situation est malheureusement la plus fréquente. Certaines données épidémiologiques illustrent cette réalité : de 3 à 8 ans d’évolution avant que le diagnostic n’ait été posé correctement et qu’un traitement spécifique n’ait été mis en place, intervention de 4 à 5 médecins différents42. Le psychiatre Marc Masson avance en 2018 qu'il faudrait en moyenne 8 à 9 ans avant de poser le bon diagnostic. Les périodes d’exaltation ou de crises maniaques facilitent le diagnostic, à la différence des périodes dépressives qui peuvent apparaître en premières dans environ 60 % des cas26.

La prise en compte des antécédents familiaux peut aider au diagnostic, mais ne suffit pas étant donné que la maladie peut apparaître sans eux26. Parmi les antécédents personnels, les manifestations pouvant témoigner d’un trouble de l’humeur pourront orienter le diagnostic vers un trouble bipolaire : période d’euphorie et d’excitation, de dépenses excessives, comportements excessifs, irritabilité ou agressivité, changement émotionnel brutal, la notion d’un virage de l’humeur lors d’une prescription préalable d’antidépresseurs26.

Un âge précoce de début des symptômes, au moment de l’adolescence ou au début de l’âge adulte, est à prendre en compte étant donné que dans 65 % des cas la maladie se déclare avant dix-huit ans43. Chez la femme, des troubles de l’humeur, principalement maniaques, survenant dans les suites de l’accouchement (période post-partum), notamment quand c'est le premier, peuvent donner lieu à un diagnostic de trouble bipolaire43. Un tempérament de base de type hyperthymique caractérisé par une hyperactivité, des troubles du sommeil26, une hypersyntonie (adaptation exagérée de l'humeur du sujet à son environnement44), des projets multiples, une sociabilité excessive peuvent orienter vers ce diagnostic. D’autres traits de personnalité sont fréquemment retrouvés chez les patients bipolaires, notamment l'hypersensibilité26. Certaines études ont de même souligné une corrélation entre trouble bipolaire et créativité, bien que cette relation reste incertaine et peu expliquée45,46,47.

La symptomatologie dépressive évoquant une bipolarité peut présenter une ou plusieurs particularités : symptômes psychotiques, altération du rythme circadien avec inhibition psychomotrice majeure le matin et atténuation en fin de journée, symptômes de dépression atypique : hypersomnie, hyperphagie, inhibition psychomotrice pouvant aller jusqu’à un blocage de la pensée, labilité de l’humeur. Il est également recommandé de réaliser un entretien avec un membre de la famille et d’inciter le patient à faire des auto-évaluations (life chart…)48.

En ce qui concerne le diagnostic différentiel, les troubles bipolaires ne doivent pas être confondus avec Very Happy

épression (simple)
Fibromyalgie49
Pathologie de la thyroïde : hypothyroïdie ou hyperthyroïdie
Syndrome de Cushing : hypersécrétion de cortisol
Effet indésirable médicamenteux (corticoïdes)
Épilepsie notamment temporale
Encéphalite herpétique — ou d'une autre cause virale — notamment temporale
Schizophrénie : mais pas d'hallucinations, pas de syndrome discordant
Trouble schizo-affectif, forme intermédiaire entre le trouble bipolaire et la schizophrénie
Le syndrome de Kleine-Levin, maladie neurologique rare était considéré comme une forme atypique du trouble bipolaire. C'est une hypersomnie (jusqu'à vingt heures de sommeil par jour) évoluant par poussées, associée à des modifications comportementales. Les symptômes peuvent être reliés aux zones cérébrales atteintes (essentiellement cortex frontotemporal).
Trouble de la personnalité borderline
Trouble psychotique bref
Addiction
Trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité
Trouble anxieux.
Diagnostic en France, recommandations de la Haute Autorité de Santé
En 2015, la Haute Autorité de santé (HAS) rappelle dans une fiche mémo à destination des médecins, que le diagnostic précoce et la prise en charge de la maladie améliorent le pronostic en réduisant notamment le risque suicidaire et les conséquences psychosociales50.

L'HAS rappelle que pour le diagnostic de trouble bipolaire, la rupture avec le fonctionnement psychique antérieur et le caractère épisodique du trouble sont des notions importantes. Que ce diagnostic doit être exploré en cas de tentative de suicide chez l'adolescent ou l'adulte jeune et que les adolescents avec épisode dépressif et antécédent familial de trouble bipolaire doivent recevoir une surveillance accrue (prévention du suicide)50.

Un épisode maniaque ou hypomaniaque inaugural permet de poser le diagnostic, un épisode maniaque est une urgence psychiatrique nécessitant l'hospitalisation50.

En l'absence d'épisode maniaque ou hypomaniaque, le diagnostic est compliqué par "un début souvent précoce de la maladie (entre 15 et 25 ans), des comorbidités psychiatriques (addictions, troubles anxieux, trouble de conduites, ...), la prédominance des épisodes dépressifs, de caractéristique psychotiques fréquemment associées, de la possibilité de la non-reconnaissance du caractère pathologique du trouble par le patient"50.

Pour tout épisode dépressif, l'HAS recommande au médecin traitant de chercher des arguments en faveur d'un trouble bipolaire. Si les antécédents de manie ou d'hypomanie ne sont pas retrouvés (critères suffisants pour établir le diagnostic), doivent être recherchés dans un premier temps les indicateurs de bipolarité suivants, "dépression avant 25 ans, antécédents d'épisodes dépressifs multiples (3 ou plus), antécédents familiaux connus de troubles bipolaires, épisode dépressif post-partum, caractéristique atypiques de l'épisode dépressif telle qu'une hyperphagie, ou hypersomnie, caractéristique psychotiques congruente à l'humeur, réponse atypique au traitement antidépresseur (non réponse thérapeutique; aggravation des symptômes; notions d'hypomanie même brève), un épisode de manie ou un virage maniaque sous antidépresseur, qui suffisent pour diagnostiquer un trouble bipolaire." Dans un deuxième temps les indicateurs de bipolarité suivants: "certaines particularités de l'épisode dépressif : Agitation, hyperréactivité émotionnelle, irritabilité avec des débuts et des fins abruptes, sans facteurs déclenchant identifié, suicidalité (passage répété à l'acte suicidaire par des moyens violents), des passages à l'acte délictueux, des conduites sexuelles à risque." Si des arguments en faveur d'un trouble bipolaire sont retrouvés ou que le diagnostic est envisagé, le patient doit être adressé à un psychiatre pour confirmer le diagnostic, suivre le patient et/ou donner un avis spécialisé en collaboration avec la famille, les proches et le médecin traitant50.

Cyclicité
La cyclicité peut s’aggraver avec le temps avec l’apparition de cycles courts, mais aussi finir par s'atténuer. La cyclicité rapide (il s'agit de cycle rapide quand il y a au moins quatre crises par an) est « une modalité évolutive extrêmement invalidante et difficile à traiter. Douze à 24 % des patients bipolaires sont concernés par cette situation au cours de leur vie. Il ne s’agit pas seulement d’une modalité évolutive après accélération des cycles, puisque ce diagnostic est porté d’emblée chez 20 à 27 % des patients51 ». Elle est associée avec un âge de début précoce, un trouble anxieux concomitant, l’abus de substances, des antécédents de tentatives de suicide, l’utilisation d’antidépresseurs et un antécédent familial de cycle rapide. Il est question de trouble bipolaire à cycles rapides lorsqu'il y a au moins quatre épisodes maniaques et/ou dépressifs durant au moins deux semaines par an52,53. Les cycles rapides sont particulièrement associés avec le trouble panique et les antécédents familiaux de trouble panique54. La nature des épisodes se modifie avec un mélange de symptômes maniaques et dépressifs : il est alors question d’épisodes mixtes ; l’humeur moyenne tend à devenir de plus en plus dépressive et le patient présentera de moins en moins d’épisodes maniaques55. Il est noté avec l’évolution une diminution des capacités cognitives. Cette évolution peut être atténuée par un traitement adapté instauré le plus précocement possible. Aucune donnée, à ce jour, n'atteste de cas de guérison spontanée.

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